Por Polyana Miranda Martins* — No cenário atual da saúde no Brasil, uma decisão importante do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem repercutido significativamente entre pacientes e operadores de planos de saúde. Em 2023, a Corte decidiu que os planos de saúde devem custear cirurgias reparadoras.
Essa decisão, que se soma a outros precedentes mais recentes, reforça a obrigatoriedade das operadoras em cobrir procedimentos essenciais para a recuperação da saúde e bem-estar dos pacientes. Mas o que exatamente são cirurgias reparadoras, e em quais casos os planos de saúde são obrigados a custeá-las?
Cirurgias reparadoras são intervenções médicas realizadas para corrigir deformidades ou disfunções que afetam a aparência ou o funcionamento de uma parte do corpo. Essas cirurgias não têm caráter estético, mas sim terapêutico, buscando restabelecer a normalidade de funções ou formas alteradas por acidentes, doenças ou condições congênitas.
De acordo com a decisão do STJ, os planos de saúde devem custear cirurgias reparadoras em casos em que há indicação médica clara de que a intervenção é necessária para garantir a saúde física e mental do paciente.
Isso inclui situações como: reconstrução mamária após mastectomia devido ao câncer de mama; correção de deformidades causadas por acidentes ou traumas; cirurgias para remover excesso de pele após grandes perdas de peso, como ocorre frequentemente em pacientes bariátricos.
A obrigatoriedade de custeio por parte dos planos de saúde se aplica a qualquer pessoa que tenha uma indicação médica. Para solicitar a cobertura, basta que a intervenção seja justificada como necessária para o restabelecimento da saúde e da qualidade de vida do paciente. Isso amplia o alcance da decisão, beneficiando um maior número de pacientes que necessitam dessas intervenções.
Ao analisar um pedido de cirurgia reparadora, os planos de saúde consideram diversos fatores antes de aprovar ou negar a solicitação.
Entre os critérios levados em conta, destacam-se: indicação médica; conformidade com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); histórico do paciente; aspectos contratuais.
Isto posto, a decisão do Superior Tribunal de Justiça é um marco importante para a saúde suplementar no Brasil. Ela reafirma o direito dos pacientes de terem o a tratamentos necessários para sua recuperação e bem-estar, sem serem penalizados pela burocracia ou pelo interesse econômico das operadoras de saúde.
No entanto, ainda há desafios a serem superados, como a resistência de alguns planos em cumprir a decisão e a necessidade de maior clareza e transparência nos processos de aprovação de cirurgias reparadoras.
É fundamental que as operadoras de saúde cumpram suas obrigações de forma justa e célere, colocando sempre o bem-estar do paciente em primeiro lugar. Essa é uma vitória não apenas para os pacientes, mas para toda a sociedade, que vê seus direitos de saúde sendo cada vez mais reconhecidos e protegidos pela justiça.
Portanto, apesar da decisão do STJ representar um avanço significativo, ainda há um longo caminho a percorrer para garantir que todos os pacientes que necessitam de cirurgias reparadoras tenham seu direito plenamente respeitado e atendido.
*Polyana é formada em direito pela Faculdade Minas Gerais (FAMIG/MG). Atua na gestão dos setores comercial e financeiro do escritório Cantelmo Advogados Associados